Непереносимость лактозы – что это такое? Взгляд изнутри на молочную иллюзию

Молоко – один из самых противоречивых продуктов в современном рационе. Для одних это источник кальция и белка, для других - причина дискомфорта и скрытых проблем со здоровьем. Чтобы разобраться в этом вопросе, важно разделить два понятия: молоко, как биологический продукт, и нашу способность его переваривать.

Ершов Антон Валерьевич Доктор Медицинских Наук 13 минут чтения

01Что мы пьем: два главных компонента молока

Молочные продукты состоят из нескольких компонентов, но путаница чаще всего возникает вокруг двух из них:

• казеин – это сложный белок, главный компонент молока. Именно он отвечает за сытость и используется в производстве сыров. Он не имеет прямого отношения к лактазной недостаточности, но у некоторых людей может вызывать отдельные реакции (например, при непереносимости молочного белка или истинной аллергии к молочным продуктам);
• лактоза – это молочный сахар, углевод, который состоит из остатков двух простых сахаров (моносахаридов): глюкозы и галактозы. Она придает молоку слегка сладковатый вкус, содержится только в молоке млекопитающих и человека. Для ее расщепления организм вырабатывает специальный фермент – лактазу. Именно молочный сахар не могут переварить люди с лактазной недостаточностью (синонимы: лактозной непереносимостью, молочной непереносимостью), но не все так просто.

Многие люди, ощущая дискомфорт после употребления молока, говорят о «непереносимости», но редко различают, на что именно идет реакция: на белок (казеин) или на сахар (лактозу), а это принципиально разные механизмы. Понимание этой разницы важно: если проблема именно в недостатке лактазы, то дело не в белке (казеине), а в углеводе (лактозе). Реакция на белок – это аллергия и там одно лечение, реакция на лактозу – это дефицит лактазы и коррекция там совсем иная.

Итак, лактазная недостаточность – это состояние, при котором в тонкой кишке недостаточно фермента лактазы, расщепляющего лактозу (молочный сахар). Из-за этого непереваренная лактоза попадает в толстый кишечник, где её перерабатывают бактерии, вызывая неприятные симптомы: вздутие, газообразование, диарею, дискомфорт в животе. Почему так происходит, давайте разбираться дальше.

02Молоко – удел детства: что говорит генетика и каков механизм угасания фермента

С биологической точки зрения, способность переваривать лактозу во взрослом возрасте - это исключение, а не правило. Природа задумала фермент лактазу активным только в детстве, когда основным питанием является материнское молоко. Как только ребенок переходит на твердую пищу, выработка фермента закономерно снижается – и это эволюционная норма.

Молоко – это специализированная пища только для детенышей. У большинства видов выработка фермента лактазы для его переваривания снижается после окончания периода вскармливания. Взрослые особи в дикой природе просто не ищут молоко, и у них нет для этого физиологических причин. Ученые подчеркивают, что человек – единственное известное млекопитающее, у которого некоторые взрослые особи на генетическом уровне приспособлены пить молоко на протяжении всей жизни. А кошки, собаки и другие животные пьют его, потому что человек предлагает им этот продукт, и их организм далеко не всегда способен его нормально переварить.

Таким образом, в некоторых случаях непереносимость молока – это естественный процесс, который с возрастом «по законам природы» должен развиться у каждого, но не все так просто…

03Почему возникает лактазная недостаточность?

Есть два основных механизма:

1. Генетическая мутация: тысячи лет назад у некоторых популяций людей (прежде всего в Европе) закрепилась мутация, позволяющая вырабатывать лактазу на протяжении всей жизни, это стало эволюционным преимуществом, позволившим пить молоко животных. Однако в Азии, Африке и Южной Америке эта мутация встречается редко.

Даже если у вас есть «правильная» генетическая мутация, активность лактазы естественным образом снижается с возрастом и тут появляется «пила же всю жизнь молоко (не имея никакой реакции), а тут как …лет стукнуло – не могу пить больше молоко. «Пил(а) же всю жизнь» - именно поэтому у многих складывается ошибочное заключение, что с «генетикой все хорошо». Есть моменты генетические, когда с возрастом активность фермента падает и существенно (в каком именно возрасте это случится предугадать невозможно).

Так развивается «взрослая» лактазная недостаточность, то есть это та же генетическая предрасположенность, просто симптомы проявляются и становятся заметными именно в подростковом или взрослом возрасте, когда физиологическое возрастное снижение активности лактазы накладывается на генетический вариант. Повторюсь, что природой / эволюцией молоко предназначено для вскармливания детёнышей, а не взрослых особей. Распространённость употребления молока взрослыми - это культурная и хозяйственная особенность, а не биологическая необходимость.

Что определяет, снизится фермент или нет?

Главную роль играет генотип – конкретная комбинация генов, которую Вы унаследовали.

• Гомозиготный вариант C/C – ассоциируется с первичной (генетической) лактазной недостаточностью. Во взрослом возрасте активность фермента падает значительно, как и заложено природой, переносимость лактозы обычно слабая рекомендовано максимальное исключение молока и молочной продукции.
• Гетерозиготный вариант C/T – промежуточный вариант. Исследования показывают, что с возрастом активность фермента может снижаться, но не так резко, как при C/C, и возможна частичная сохранность активности лактазы, но на нее уповать не нужно. Часто люди с таким генотипом переносят небольшие количества лактозы, но могут реагировать на большие порции или при проблемах с кишечником.
• Гомозиготный вариант T/T – вариант, при котором активность фермента остается высокой на протяжении всей жизни. Это генетическая мутация, позволяющая взрослым переваривать молоко.

✕

✕

2. Существует также вторичная лактазная недостаточность – временное снижение фермента из-за повреждения слизистой кишечника. То есть, возникает не из-за генов, а из-за того, что сами клетки тонкого кишечника (энтероциты), которые производят лактазу, повреждаются. Причины могут быть разными: кишечные инфекции (вирусные, бактериальные), паразитарные заболевания, воспалительные болезни (целиакия, болезнь Крона), пищевая аллергия (например, на белок коровьего молока), приём некоторых лекарств (антибиотиков), лучевая или химиотерапия, хирургические вмешательства с частичным удалением кишки. Хорошая новость в том, что часто такая недостаточность, как правило, обратима. После того как основное заболевание пролечат и слизистая кишечника восстановится, выработка лактазы обычно возвращается к норме.

Поэтому ключевое отличие: если симптомы появились на фоне острого заболевания кишечника или после курса лекарств, скорее всего, речь о вторичной форме, и фокус будет на лечении первопричины. А если непереносимость прослеживается в семье и проявляется постепенно с возрастом – скорее первичная форма лактазной недостаточности.

04Шкала лактозы: где ее содержится больше, а где меньше

Количество лактозы в продуктах напрямую зависит от технологии обработки, где количество лактозы заметно различается.

• Больше всего лактозы: цельное молоко, сливки, сгущённое молоко, мороженое.
• Среднее количество: творог, кефир, йогурт, ряженка, простокваша. В кисломолочных продуктах часть лактозы уже «съедена» бактериями, поэтому они нередко переносятся лучше.
• Меньше лактозы: молодые сыры (адыгейский, моцарелла).
• Минимальное количество или почти нет: твёрдые сыры долгой выдержки (пармезан, чеддер и др.) — в процессе созревания сыра лактоза практически полностью расщепляется.

05Как производят безлактозные продукты: в чем подвох?

Безлактозные продукты – звучит так, будто из них удалили лактозу. Но это не совсем так! Их производят двумя основными способами:

1. Ферментативный способ: в обычное молоко добавляют искусственно синтезированный фермент лактазу. Он расщепляет до 98% лактозы на глюкозу и галактозу. Одна молекула лактозы состоит ровно из одной молекулы глюкозы и одной молекулы галактозы, соединенных вместе. Разрывая связь, не добавляют и не убирают атомы, а просто превращают один крупный сахар в два мелких.

Поскольку в молоко не добавили новые атомы и не убрали старые (фермент просто разорвал химическую связь между ними), общее количество углеводов не изменилось – и это ключевой момент! Именно поэтому на этикетке безлактозного молока в графе «углеводы» будет стоять та же цифра, что и на упаковке обычного молока (около 4,7-5 г на 100 мл). И хотя калорийность и количество углеводов не меняются, сладость молока увеличивается. Глюкоза и галактоза воспринимаются нашими рецепторами как более сладкие, чем лактоза. Поэтому безлактозное молоко на вкус всегда чуть слаще обычного, хотя сахара в нем ровно столько же по массе.

Именно поэтому, если вы следите за уровнем сахара в крови (например, при диабете), помните: глюкоза из безлактозного молока всосется в кровь быстрее, чем лактоза из обычного, и может вызвать более резкий скачок глюкозы, несмотря на одинаковое итоговое количество углеводов.

Есть еще блокирующий способ, суть которого заключается в связывании лактозы. Догадайтесь, какая тут проблема? Правильно, идентичная.

2. Мембранная фильтрация: молоко пропускают через специальные мембраны, удаляя лактозу физически.

Сразу скажу, что это способ требует серьезных капитальных вложений в оборудование и более сложного управления процессом, потому применяется производителями значительно реже, чаще крупными игроками или для продуктов с особыми свойствами. Ферментативный метод требует только добавления фермента и правильного контроля температуры, поэтому доступен даже небольшим производствам. Мембранная фильтрация все же, высокотехнологичный процесс, требующий дорогих установок, что существенно повышает себестоимость продукта. Именно поэтому безлактозное молоко, произведенное с помощью ультрафильтрации, обычно стоит дороже.

Законодательство (в том числе новые ГОСТы) регламентирует в первую очередь конечное содержание лактозы в продукте и правила маркировки, чтобы называть продукт "низколактозным" или "безлактозным". Однако требований указывать каким именно технологическим способом (ферментом или фильтрацией) было достигнуто это содержание, в правилах нет. На этикетке Вы увидите информацию о составе и пищевой ценности, но не о том, как именно убирали лактозу.

Важный нюанс: безлактозная продукция, как и обычная молочная продукция, содержит казеин – молочный белок. Если у Вас есть именно аллергия на молоко, то есть лактоза или нет – аллергия останется на месте.

06Почему безлактозные продукты не решают проблему при лактазной недостаточности и почему возможна реакция на них? Потому, что:

• в них всё ещё могут оставаться следовые количества лактозы (а, иногда, и не следовые), и для чувствительных людей этого достаточно;
• реакция может быть связана не с лактозой, а с молочными белками (казеином, сывороточными белками):
• возможна индивидуальная чувствительность к другим компонентам или добавкам.

07Приём фермента лактазы: особенности и ограничения

Многие прибегают к приему фермента лактазы во время употреблением молочных продуктов, однако, это работает не всегда:

• дозировка имеет значение, её нужно подбирать индивидуально, ориентируясь на количество собственной лактазы в ЖКТ, лактозы в еде, чтобы количество фермента в капсуле соответствовало объему выпитого молока или съеденного сыра;
• кислая среда желудка или неправильная схема приёма могут снизить эффективность. Чтобы фермент сработал именно в тонкой кишке, на поверхности ворсинок, он действительно должен пройти через желудок, не разрушившись от кислой среды, и высвободиться уже в нужном отделе ЖКТ. Поэтому производители обычно делают оболочку капсулы кислотостойкой (её ещё называют «кишечнорастворимой») - она защищает лактазу в желудке, а растворяется позже, в более щелочной среде тонкого кишечника;
• не всегда помогает, при сильной чувствительности, повреждении слизистой или при наличии других проблем с пищеварением эффект может быть слабым;
• это не лечение, а поддержка, т.к. приём фермента не восстанавливает собственную лактазу, а лишь временно компенсирует её нехватку.

08Скрытый эффект лактазной недостаточности: влияние на женский гормональный фон через бета-глюкуронидазу

Это самый важный, но редко обсуждаемый аспект. Наш организм связывает отработанные гормоны и токсины с глюкуроновой кислотой в печени, чтобы далее вывести их через кишечник с желчью.

В кишечнике работает фермент бета-глюкуронидаза, вырабатываемый условно-патогенной микрофлорой кишечника, который участвует в метаболизме и рециркуляции различных веществ. При нарушении микрофлоры и хроническом брожении (в том числе из-за непереваренной лактозы) активность бета-глюкуронидазы может повышаться. Она делает обратное: разрушает связь глюкуроновой кислоты, высвобождая токсины и гормоны (например, эстрадиол, в т.ч. плохие его метаболиты) обратно в кровоток.

Это создает замкнутый круг: повышенная активность бета-глюкоронидазы увеличивает концентрацию свободного эстрогена в крови. А избыток эстрогена, который не выводится, связывают с развитием: болезненности и отечности молочных желез, фиброзно-кистозной мастопатии, других гормонально-зависимых состояний.

09Как выстроить питание при лактазной недостаточности

Самая первая и важная рекомендация – исключить, а не максимально ограничить продукты с высоким содержанием лактозы, особенно при генотипе С/С.

И вот тут возникают два ключевых момента:

1. Чем тогда восполнять кальций в организме

Ведь если полностью исключить молочные продукты, возникает риск дефицита кальция, а в перспективе — снижения плотности костной ткани. Поэтому, при ограничении молочных продуктов (важно помнить, что это далеко не самые важные продукты относительно уровня кальция) критически важно компенсировать кальций из других источников: Топ продуктов, богатых кальцием.

2. Парадокс или «кармическая несправедливость»

Люди с лактазной недостаточностью почему-то обожают молочные продукты больше всех и им тяжело дается отказ от неё. С чем это может быть связано?

Эту связь часто приписывают бета-казоморфину-7 (β-казоморфин-7, БКМ-7). Это опиоидный пептид – короткий фрагмент белка, обладающий морфиноподобным действием. Он образуется в процессе переваривания β-казеина, одного из основных белков коровьего молока. То есть, отказаться от молочных продуктов сложно не из-за молочного сахара, а из-за молочного белка. Ключевой момент: образуется он не из любого молока. В молоке есть два основных типа β-казеина: А1 и А2. Их единственное отличие – одна аминокислота в 67-м положении аминокислотной цепи. У А1 там гистидин, у А2 – пролин и эта микроскопическая разница меняет всё:

• молоко типа А1 (от большинства коров обычных пород) при переваривании расщепляется с высвобождением БКМ-7;
• в молоке типа А2 (козье, овечье, молоко некоторых особых пород коров, а также человеческое молоко) образования БКМ-7 не происходит, но лактоза в них содержится – это важно понимать и помнить в ключе лактазной недостаточности.

БКМ-7 вызывает воспаление в кишечнике, замедляет моторику, нарушает микробиоту, ухудшает расщепление лактозы, тем самым усиливая симптомы непереносимости даже при достаточной активности лактазы. β-казоморфин-7 участвует в окислении ЛПНП («плохого холестерина»), лежащем в основе атеросклероза, эксперименты на животных с молоком А1 показали увеличение холестерина и жировых бляшек в аорте. Есть данные о связи БКМ-7 с развитием аутизма и шизофрении: у детей с аутизмом в крови и моче обнаруживают повышенные уровни БКМ-7.

БКМ-7 – это достаточно крупная молекула, и у здорового взрослого человека она с трудом проникает через стенки кишечника. Однако при «синдроме повышенной проницаемости» (при воспалениях, целиакии, других заболеваниях ЖКТ) этот барьер ослабевает, и БКМ-7 легко проникает в кровоток и мозг, реализуя свои негативные эффекты.

Тут напрашивается всего один вывод, что от молочной продукции вреда гораздо больше, чем пользы, к сожалению, и её максимальная минимизация или полное исключение – дадут только максимум положительных эффектов для здоровья.

Продолжим про питание при лактазной недостаточности и допустимые продукты:

• сливочное масло содержит минимальное количество лактозы (около 0,8 г), но если чувствительность высокая, используйте топленое масло (ГХИ) – в нем лактозы практически нет из-за рецептуры приготовления (опять же, если ЖКТ будет адекватно переносить);
• твёрдые выдержанные сыры и кисломолочные напитки (кефир, ряженка). Они богаты бактериями, которые самостоятельно перерабатывают часть лактозы, облегчая усвоение (подойдет генотипу С/Т и то не всем);
• альтернативное молоко, небольшое количество: кокосовое молоко, где в составе чистая 100% мякоть кокоса, миндальное молоко, изготовленное самостоятельно из миндаля (ссылку на рецепт вставить, я напишу рецепт). Учитываем, что любое ореховое молоко содержит большое количество (хоть и полезных) жиров, и не подойдет тем, кто снижает вес и/или холестерин. Для снижения жирности ореховое молоко можно разбавлять водой.

• следить за белком, если молочные продукты были важным источником белка, добавить рыбу, яйца, бобовые, мясо, птицу.

Отказ от молока – это не трагедия, а осознанный биологический выбор. Природа не планировала, что мы будем пить молоко всю жизнь, и в этом нет ничего страшного. Прислушивайтесь к своему телу: дискомфорт в ЖКТ - это часто лишь «верхушка айсберга», а за ней может скрываться гормональный дисбаланс, который можно скорректировать правильной диетой и поддержкой микробиоты.

Еще раз убеждаюсь, что очень во многом своему организму мы можем помочь сами, зная, как он работает с учетом разных особенностей (генетика, возраст, ферменты и т.д.).

Ершов Антон Валерьевич

Доктор Медицинских Наук

Остались вопросы по непереносимости лактозы? Разберём Ваш случай, генотип и подберём план питания на консультации.

Записаться на консультацию

Материал носит информационный характер, отражает мнение автора и не заменяет очной консультации врача. Не является постановкой диагноза и руководством к самолечению. Перед приёмом любых препаратов, добавок и сдачей генетических анализов проконсультируйтесь со специалистом.