Синдром Жильбера: болезнь или особенность? Опасен ли? И что с этим делать?

Синдром Жильбера (СЖ) — это не болезнь печени в классическом смысле, а наследственная (именно наследственная) особенность работы ферментной системы. Человек с СЖ живет с хронически повышенным уровнем билирубина в крови, особенностями детоксикации и обезвреживания ксенобиотиков и внутренних, собственных метаболитов, но при этом структура печени остается нормальной, без цирроза, гепатита и воспаления.

Однако, частенько, врачи на приеме говорят таким пациентам: «Не беспокойтесь, это ерунда, просто билирубин чуть повышен».

НО! У повышенного билирубина при СЖ есть причина: страдает процесс глюкуронидации (или глюкуронизации) – один из ключевых этапов обезвреживания токсинов, гормонов, лекарств и в том числе – непрямого билирубина. Если это не поддерживать, со временем могут развиваться вторичные нарушения: усталость по утрам, тяжесть после еды, ПМС, сбои цикла, камни в желчном, вздутие, запор, понос, туман в голове, желтоватые белки глаз, желтоватая кожа, слизистые, зубы, непонятная тревога и патогенное действие несвоевременно и/или не в полной мере обезвреженных веществ.

Что на самом деле происходит в печени при синдроме Жильбера? Откуда берется этот билирубин и почему он непрямой?

Каждый день в нашем теле умирает примерно 3 миллиона старых эритроцитов — это красные кровяные тельца, которые носили кислород. Это нормально, т.к. срок жизни эритроцитов – около 120 дней, и процесс их обновления / разрушения идет постоянно.

Когда эритроцит распадается в селезенке, из него выделяется гемоглобин. Гемоглобин распадается на гем и глобин. Гем под действием особых ферментов превращается в биливердин, а далее - в непрямой билирубин. Железо при этом высвобождается из гема и отправляется обратно в депо, в красный костный мозг на кроветворение. Билирубин называется непрямым (неконъюгированным, несвязанным) потому, что он не связан с глюкуроновой кислотой, нерастворим в воде, но растворим в жирах и легко проникает в клетки, повреждая их. Поэтому организм быстро упаковывает этот токсичный билирубин в специальный «контейнер» - белок альбумин, и отправляет в печень.

В норме в гепатоцитах печени непрямой билирубин отщепляется от альбумина и взаимодействует с глюкуроновой кислотой при участии фермента со сложным названием уридин-5-дифосфат глюкуронилтрансфераза (но мы будем называть его просто УГТ). Задача фермента: приклеить к токсичному билирубину молекулу глюкуроновой кислоты и образовать таким образом прямой (конъюгированный, связанный) билирубин. Этот процесс называется глюкуронидация (или глюкуронизация).

Прямой билирубин - безопасный и водорастворимый, дальше уходит в желчь, в кишечник, и бактерии превращают его в уробилиноген (он дает цвет моче) и стеркобилин (он дает цвет калу), и организм спокойно всё это выводит с мочой и калом.

Фермент УГТ, который соединяет токсичный непрямой билирубин с глюкуроновой кислотой кодируется геном UGT1A1. При синдроме Жильбера есть мутация в этом гене UGT1A1: фермента либо меньше, либо он работает слабее, чем у людей без синдрома Жильбера. У людей с такой мутацией токсичный билирубин накапливается в крови и тканях в большей степени, чем без подобной мутации. Отсюда – желтоватые белки глаз, ладони, стопы, кожные покровы, слизистые, зубы. Особенно на голодный желудок, после стресса, физической перегрузки или инфекции. Иногда – возникает тяжесть в правом боку.

Есть две формы, и это важно знать

Ген UGT1A1 имеет особый участок с повторами ТА, от их количества зависит работа фермента УГТ. Их может быть 6 или 7. Именно подобные заключения Вы получаете при сдаче крови на синдром Жильбера.

• Генотип 6/6 – норма. Фермент работает хорошо, Синдрома Жильбера нет.
• Генотип 6/7 – гетерозиготный вариант. Это латентная форма, активность фермента снижена, но не критично. Риск проявлений есть, особенно при нагрузках, но многие живут и не знают о нём. Подобное носительство встречается у 15-25% людей европеоидной расы.
• Генотип 7/7 – гомозиготный вариант. Это явная форма СЖ. Активность фермента снижена значительно, билирубин почти всегда выше нормы, симптомы ярче. Встречается примерно у 5-10% носителей.

Мужчины болеют в 3–4 раза чаще женщин. Почему – до конца не ясно, но связывают с влиянием андрогенов на экспрессию гена.

И так, мы поняли, что Синдром Жильбера – это не классический диагноз, не болезнь, а поломка на молекулярном уровне, в гене UGT1A1, которая вызывает снижение активности фермента УГТ.

Что еще делает этот фермент УГТ? И почему не у всех носителей поломки Синдром Жильбера бывает выражен?

Фермент уридин-5-дифосфат глюкуронилтрансфераза отвечает за вторую фазу детоксикации печени, которая называется глюкуронизация (или глюкуронидация – кому как удобнее). Его задача – взять не только билирубин, а любую токсичную молекулу, которая попала в организм с едой, водой, воздухом, бытовой химией и косметикой или образовалась в процессе жизнедеятельности в организме, прилепить к ней глюкуроновую кислоту и сделать её безопасной, растворимой в воде и готовой к выведению с желчью или мочой.

Какие молекулы обезвреживает УГТ? Да практически все, которые могут Вас отравить:

• билирубин, токсичный продукт распада гемоглобина, его надо обезвредить, иначе он повреждает клетки.
• метаболиты эстрогенов – отработанные формы женских половых гормонов. Если их не вывести, они снова активируют рецепторы и создают «эстрогендоминирование». Это может приводить к болезненным месячным, мастопатии, эндометриозу, задержке воды, онкопатологии со стороны эстрогензависимых и не только органов (молочные железы, матка, яичники, желчный пузырь, щитовидная железа).
• тироксин (Т4) – не сам гормон, а его отработанные молекулы нужно утилизировать, чтобы не нарушался баланс гормонов щитовидной железы.
• метаболиты андрогенов, отработанные формы мужских половых гормонов, которые нужно выводить для поддержания баланса.
• ксенобиотики (пластик, пестициды, бисфенол А),
• лекарства (парацетамол, диклофенак, кодеин, вальпроаты и еще около 50% всех препаратов),
• нейромедиаторы (дофамин, адреналин, серотонин) – после того как они выполнили свою сигнальную функцию, их остатки тоже выводятся через глюкуронидацию.
• алкоголь и его продукты распада

Люди с Синдромом Жильбера действительно хуже переносят даже небольшое количество алкоголя, более чувствительны к различным запахам и даже вкусам, быстрее устают, т.к. митохондрии работают с перегрузкой (из-за накопления медленнее перерабатываемых токсинов) и им нужно больше времени, чтобы отдохнуть.

Часто СЖ впервые проявляется или усиливается в периоды гормональных перестроек: препубертат, пубертат, андропауза у мужчин, менопауза у женщин. Гормоны и их метаболиты – это огромная нагрузка на УГТ. И если данный фермент и так «вялый», то вывод отработанных гормонов через глюкуронидацию начинает страдать.

При синдроме Жильбера фермент УГТ генетически имеет ограниченный ресурс, все вышеперечисленные вещества задерживаются в организме дольше, чем надо, потому что возникает конкуренция за УГТ: чем больше разных молекул нужно обезвредить, тем медленнее фермент работает с каждой из них, включая билирубин.

И потому самый заметный маркер СЖ – это хронически повышенный непрямой билирубин. Он может быть 30, 50, а иногда и 80–100 мкмоль/л (норма – до 12-16). Сразу оговорюсь, что это некритично… неприятно, имеет последствия, но некритично.

Симптомы, которые списывают на всё, кроме Жильбера

Самый яркий признак – желтушность склер. Не желтые белки, как при гепатите, а легкая, не яркая, едва заметная желтизна, особенно по краям глаз. Особенно видна утром натощак или после нагрузки, после еды может побледнеть.

Дальше – кожные проявления: желтоватый оттенок ладоней, стоп, носогубного треугольника. Иногда ксантелазмы – желтоватые бляшки на веках.

Но есть и менее очевидные симптомы, которые часто списывают на «вегетососудистую дистонию» или «хроническую усталость»:

• Тупые боли или чувство тяжести в правом подреберье. Печень не болит (не имеет болевых рецепторов), и дискомфорт в правом подреберье обычно связан с нарушением оттока желчи или спазмом желчных протоков.
• Диспепсия: тошнота, горечь во рту, отрыжка, снижение аппетита, особенно после жирного.
• Неустойчивый стул: запоры, поносы, без явной причины.
• Астено-вегетативные проявления: подавленное настроение, утомляемость, плохой сон, головокружение, мигренеподобные головные боли, повышенная тревожность, панические атаки, пробуждения среди ночи.
• Склонность к брадикардии и низкому артериальному давлению (излишки билирубина снижают пульс).
• Ухудшение состояния после силовых упражнений. Профессиональный спорт при Жильбере – это не самый лучший Ваш друг. Аэробные нагрузки с пульсом до 130 – да, а вот «тягать железо» до отказа – нет.

А что на УЗИ и в анализах?

Самый точный способ диагностики — генотипирование, ДНК-анализ на повторы ТА в гене UGT1A1. Это делается один раз в жизни. Синдром никуда далее не денется. Для диагностики сдается кровь на СЖ.

Но есть и косвенные признаки, которые уже настораживают врача:

• Билирубин: общий повышен, за счет непрямой фракции, а прямой – в норме. Но на практике я пару раз встречал СЖ при повышенном прямом билирубине, причем мутация была 7/7.
• ОАК: гемоглобин и эритроциты часто у верхней границы или чуть выше, средний объем эритроцита (MCV) – у нижней границы или чуть ниже.
• Белковые фракции: альфа-2-глобулины часто снижены, гамма-глобулины – ближе к верхней границе, что дает более хороший иммунитет «Жильберщикам»
• Коагулограмма: иногда снижение свертываемости (не опасно, но знать надо).
• УЗИ: может быть гепатоз (небольшое ожирение печени), дискинезия желчевыводящих путей, взвесь в желчном пузыре, а со временем – и желчекаменная болезнь.

Самое важное, о чем молчат врачи – это последствия без поддержки фермента УГТ

Если вы не знаете о своем Жильбере или игнорируете его – со временем накапливаются вторичные нарушения. Из-за хронической недостаточности глюкуронидации страдают не только билирубин, но и другие вещества, которые выводятся через этот путь. А при одновременном присутствии нескольких субстратов скорость глюкуронизации каждого из них при СЖ падает.

Эстрогендоминирование

Отработанные эстрогены обезвреживаются в печени через глюкуронидацию. Если фермент вялый – эстрогены накапливаются. У женщин это дает: болезненные месячные, мастопатию, масталгию, фибромиомы, задержку воды, снижение либидо, усиление ПМС. У мужчин: гинекомастию, снижение тестостерона, жировые отложения по женскому типу.

Желчекаменная болезнь

При сниженной активности UGT1A1 желчь становится гуще, застаивается. Формируются взвесь, сладж-синдром, а потом и полипы, камни, особенно билирубиновые – темные, пигментные. Риск холецистэктомии (удаления желчного пузыря) при Жильбере выше в разы.

СИБР и бета-глюкуронидаза – о чем точно не говорят в поликлиниках пациентам

Прямой (безопасный) билирубин в сцепке с глюкуроновой кислотой попадает с желчью в кишечник, где некоторые бактерии (особенно при синдроме избыточного бактериального роста, СИБР) производят фермент бета-глюкуронидазу. А бета-глюкуронидаза отрезает глюкуроновую кислоту. Прямой билирубин снова становится непрямым, токсичным и всасывается обратно в кровь.

Представляете? Бактерии возвращают токсины туда, откуда вы их только что с трудом вывели. Получается замкнутый круг:

• фермент UGT1A1 и так работает плохо,
• а тут еще бактерии возвращают токсины обратно.

Теперь Вы понимаете ценность адекватной микробиоты ЖКТ?

Я рекомендую использовать своим пациентам 1 раз в полгода пробиотик.

Вот почему при синдроме Жильбера СИБР — не просто «животик побурлил». Это прямой путь к хронической интоксикации: усталость, головные боли, тошнота, тяжесть после еды, темная моча, плохая переносимость запахов и алкоголя.

Более того, через тот же механизм бета-глюкуронидаза отрезает глюкуроновую кислоту от метаболитов эстрогенов, и эстрогены вновь возвращаются в кровь. Это называется энтерогепатическая рециркуляция. Именно поэтому при Жильбере и СИБР так часто развивается эстрогендоминирование, которое лечить нужно комплексно, в том числе убирать бактериальную нагрузку. Сейчас есть добавки, которые ингибируют (подавляют) бета-глюкуронидазу, тем самым сохраняя токсин в связке с глюкуроновой кислотой для вывода.

По этой же причине, а также на фоне лактозной непереносимости для профилактики и купирования масталгии, фиброзно-кистозной мастопатии (ФКМ), кист молочных желез рационально нормализовывать метаболизм эстрогенов с помощью ДИМ-комплекса (содержит 3,3-дииндолилметан), например, фемодола.

Дисплазия соединительной ткани

Это не у всех, но часто: близорукость (миопия), астигматизм, гипермобильность суставов, пролапс митрального клапана. Потому что обмен соединительной ткани в человеческом организме тоже завязан на детоксикацию и фазу глюкуронидации. Хуже детоксикация и глюкуронидация – хуже соединительная ткань.

Перегрузка митохондрий и потребность в глюкозе

При дефекте UGT1A1 увеличивается потребность в глюкозе для энергообмена. Митохондрии работают с перегрузкой, поэтому им больше требуется энергии, чем на тот же объем работы, но у человека без синдрома Жильбера. Отсюда – та самая усталость, вялость, «туман в голове», отсутствие энергии. И отсюда же – абсолютное противопоказание к низкоуглеводным диетам (кето, LCHF). Без углеводов экспрессия UGT1A1 падает еще сильнее, билирубин растет, а вы чувствуете себя развалиной, раздраженной, «не в своей тарелке». Это крайне всем с синдромом Жильбера нужно помнить при нормализации массы тела. Запомнить легко: ГЛЮкуронидация работает на ГЛЮкозе. Поэтому около 150 гр. углеводов в день (не менее) показано всем Жильберщикам.

Хорошие новости: у Жильбера есть мощные плюсы

Исследования (в том числе в Nature и PubMed) показывают, что люди с синдромом Жильбера живут дольше и реже болеют некоторыми болезнями, ведь непрямой билирубин – мощный антиоксидант и иммуномодулятор.

Что именно доказано:

• Теломеры лимфоцитов в среднем на 1 килобазу длиннее (теломеры – это концы хромосом, отвечающие за старение, чем они длиннее, тем лучше)
• Выше железо в сыворотке и выше насыщение трансферрина
• Ниже гаптоглобин (белок, который связывает свободный гемоглобин)
• Ниже индекс массы тела и выше костно-мышечная масса
• Ниже смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета 2 типа, хронических респираторных заболеваний и психических расстройств.

Билирубин защищает сосуды от атеросклероза, снижает риск болезни Крона, колоректального рака, диабетической микроангиопатии.

Что усугубляет состояние? Провокаторы манифестации

Даже мутация 6/7 может привести к манифесту Жильбера, если игнорировать свою генетическую особенность. Чего точно нужно избегать:

• Алкоголь. Даже малые дозы, он напрямую ингибирует (подавляет) фермент УГТ.
• Голодание и пропуски еды - классический триггер подъема билирубина.
• Низкоуглеводные диеты. Кето, палео без углеводов, LCHF — не для вас.
• Обезвоживание.
• Инфекции и лихорадка. Любое ОРВИ поднимает билирубин.
• Физическое перенапряжение. Особенно силовое, профессиональный спорт под запретом.
• Стресс. Кортизол влияет на работу печеночных ферментов.
• Некоторые лекарства и травы (будут указаны ниже)

Ингибиторы УГТ: что снижает (подавляет) работу фермента

Некоторые популярные «полезные» добавки и продукты на самом деле подавляют УГТ.

Лекарства:

• фенобарбитал (да, он назначается при Жильбере, но это спорная история),
• парацетамол, диклофенак, ибупрофен,
• гормональные препараты с 17β-эстрадиолом (КОК, ЗГТ),
• клоназепам, диазепам, лоразепам,
• вальпроаты, амитриптилин,
• некоторые противовирусные и химиопрепараты.

Жирные кислоты (олеиновая, линолевая, DHA, EPA) – да, полезные омега-3 тоже могут подавлять УГТ при высоких дозах.

Травы и добавки, которые считаются «печеночными», а на деле ингибируют УГТ:

• Расторопша (силимарин) – вот это больно для многих слышать. Да, расторопша полезна для гепатоцитов, но при Жильбере она снижает активность фермента УГТ, может иметь индивидуальную историю с подбором дозировок и кратности приема.
• Зеленый чай (EGCG, галлат эпигаллокатехина)
• Чеснок (в больших дозах)
• Сереноа ползучая (Saw Palmetto), снижает уровень дигидротестостерона, который связан с нежелательным выпадением волос при гиперандрогении
• Эхинацея
• Женьшень
• Солодка (флавоноиды)
• Валериана
• Горец многоцветковый (Fo-Ti).

Поэтому, если вы пьете «для печени» расторопшу и зеленый чай, а билирубин все растет – теперь вы знаете, почему.

Как поддержать глюкуронидацию: понятный план

Вы не можете «вылечить» синдром Жильбера – т.к. это генетика, но вы можете сделать так, чтобы фермента UGT1A1 хватало на ВСЁ. Это мутация с Вами навсегда и нужно просто знать «правила игры» организма.

1. Режим питания – 80% успеха

• Ешьте 3–4 раза в день, каждые 3-4 часа, без длительных перерывов.
• Углеводы – не менее 150 г в сутки. Это не про сахар, это должны быть сложные углеводы: крупы, каши, картофель, цельнозерновой хлеб, фрукты. Кетодиеты и низкоуглеводное питание при синдроме Жильбера – наносят вред.
• Никакого голодания! Даже пропуск завтрака может поднять билирубин и существенно!
• Достаточно белка (творог, яйца, рыба, мясо). Веганство без контроля часто ухудшает состояние, крайне важно достаточное поступление аминокислот на ежедневной основе, особенно важен метионин.
• Клетчатка – связывает билирубин в кишечнике, чтобы он не всосался обратно.

Что исключить или резко ограничить:

• Токсическую нагрузку во всем (исключение алкоголя, курения, переход на эко-бытовую химию/косметику/предметы личной гигиены и т.д.)
• Избыток омега-6, жареное на неправильных маслах, трансжиры.
• Глютен (при СИБР и диспепсии — убрать).
• Молочное и кисломолочное — если есть реакция на белок или лактозу (лактозная непереносимость). При СИБР молочное часто плохо переносится.
• Дрожжи, грибы.

Что можно и нужно:

• Ненасыщенные жиры (оливковое, авокадо, орехи, семена льна, рыбий жир — но без фанатизма, помним про ингибирование УГТ избытком жирных кислот).
• Цельные продукты, и никакой рафинированной муки.
• Травяные чаи,
• Яйца всмятку или пашот, 1–2 в день (лецитин из желтка).

2. Образ жизни

• Стресс-менеджмент. Обязательно! Хронический стресс «убивает» детоксикацию в печени. Гуляйте, плавайте, посещайте массаж, сауну – переключайтесь от стресса на качественный отдых и восстановление.
• Отход ко сну до 22.00 часов. Мелатонин и циркадные ритмы влияют на работу печени.
• Умеренные физические нагрузки: пульс до 130 уд/мин. Ходьба, плавание, легкий бег, йога (без силовых асан). Никакого кроссфита и бодибилдинга.
• Нетоксичный быт: посуда без тефлона и пластика, фильтры для воды, очиститель воздуха, натуральная косметика и бытовая химия с пометкой ЭКО или BIO.
• Опорожнение кишечника минимум 1 раз в день. Запоры при синдроме Жильбера, склонность к запорам – это возврат токсинов в кровоток обратно.

Индукторы УГТ: что активирует (ускоряет) фермент

А вот это наши друзья и помощники.

Продукты:

• Крестоцветные: брокколи, цветная капуста, брюссельская капуста, кейл. Особенно — ростки брокколи и сульфорафан. В проростках сульфорафана в разы больше, чем в капусте. Проращивайте 6 дней, перед едой замочите на 10 минут в воде 60–70°C – это увеличивает содержание сульфорафана. Ростки можно хранить в zip-lock пакетах в холодильнике 7 дней. Важно – готовить брокколи и все крестоцветные аль денте для наилучшего перехода индолов в DIM (активное вещество для вывода отработанных гормонов). Перед приготовлением и если едите в сыром виде, крестоцветные порезать (белокочанную капусту, например, можно нашинковать и помять) и оставить на 5–7 минут. Соприкосновение с воздухом тоже усилит переход индолов из капусты в DIM, особенно если едите в сыром виде.
• Цитрусовые (особенно цедра).
• Чай ройбуш (ханибуш).
• Эллаговая кислота (ягоды, гранат, орехи).
• Феруловая кислота (цельное зерно, томаты, спаржа, оливки, ягоды, горох).
• Кверцетин (красный лук, яблоки, виноград, цитрксовые), ликопин (томаты термически обработанные, шиповник, арбуз).
• Лецитин подолнечный.

Свет:

• Ультрафиолет (длина волны 370 нм) и зеленый свет (520 нм). Это научно доказанный факт. Именно поэтому грудничкам с желтухой включают синие лампы. Взрослым тоже полезен легкий загар – без ожогов, до слабого оттенка. Солярий или солнце в умеренных дозах снижает билирубин. НО, чтобы не получить иные риски по здоровью: в солярии должны быть новые лампы, а загорать на солнце можно до 10-11 часов утра и после 16-17 часов вечера.

Важный нюанс про кофе! Кофе индуцирует (ускоряет) UGT1A1, но он ингибирует (подавляет) ферменты CYP1A1 и CYP1A2, которые тоже участвуют в метаболизме билирубина и ксенобиотиков. Поэтому «пить или не пить» — зависит от вашей генетики по CYP. Если вы медленный метаболизатор кофеина, кофе может навредить. Смотрите по самочувствию и можно сдать генетику CYP1A2 или просто отказаться от кофе, используя другие индукторы UGT1A1, описанные выше.

Важный вывод напоследок

Синдром Жильбера – не болезнь. Это особенность, которая может быть вашим скрытым преимуществом, и при правильном подходе сделает вас здоровее многих. И главный враг здесь – не мутация (которая с Вами навсегда), а перегрузка детоксикации и бактерии, которые возвращают токсины обратно.

Ершов Антон ВалерьевичДоктор Медицинских Наук

Вы не больны. Вам просто нужна чуть более умная поддержка, чем другим.

Что реально улучшает глюкуронидацию?

• L-глутамин — восстанавливает кишечник и поддерживает детокс.
• Аспарагиновая кислота.
• Железо (контролируя ферритин — не перегружать!). Однозначно в амбулаторной практике запрещено внутривенное вливание железа.
• Глицин.
• Магний (таурат, глицинат, цитрат).
• B-комплекс, особенно В3 (ниацин) и В6 (пиридоксин).
• Нормальная работа щитовидной железы. Гипотиреоз угнетает детоксикацию.
• Хризин увеличивает экспрессию UGT1A1 в 7 раз.
• Ресвератрол увеличивает экспрессию UGT1A1 в 4 раза.
• Куркумин – увеличивает экспрессию UGT1A1 в 2 раза.
• Ресвератрол + куркумин вместе увеличивают экспрессию UGT1A1 в 12 раз.
• Ресвератрол + хризин увеличивают экспрессию UGT1A1 в 20 раз. Это мощная комбинация.
• Артишок и одуванчик (корень) — стимулируют желчеотток и индуцируют УГТ.
• Таурин

Поддержка 2 фазы детоксикации печени – это база

Вторая фаза — это как раз глюкуронизация. Ей нужно помогать:

• Незаменимые аминокислоты. Без белка детокс не идет. Веганство при Жильбере без строгого контроля аминокислот — риск ухудшения.
• B-комплекс, особенно В5, В9, В12.
• Витамин С.
• Глутатион (или его предшественники: N-ацетилцистеин, липоевая кислота, селен).
• Магний.
• Псилиум

Добавки, которые реально работают

Для снижения билирубина:

• Кальция-D-глюкарат 200 мг 3–4 раза в день.
• Кальций-Д-глюкарат – ингибитор бета-глюкуронидазы, снижает энтерогепатическую циркуляцию эстрогенов и токсинов. Принимать отдельно от антибиотиков и НПВС (восстанавливает микрофлору). Доза 500 мг натощак. Не совмещать с сульфатом (образует нерастворимый сульфат кальция).
• Рибоксин (инозин) 0,6–2,4 г/сут курсом от 4 недель до 3 месяцев.
• Сульфорафан 35–70 мг/сут.

Для поддержки митохондрий:

• В1 50–100 мг/сут,
• В2 50–400 мг/сут,
• В3 50–100 мг/сут,
• Альфа-липоевая кислота 600 мг/сут,
• Карнитин до 3000 мг/сут,

Для желчеоттока:

• УДХК 10–15 мг/кг/сут,
• Таурин 250–1000 мг натощак,
• Лецитин 1–3 г/сут,
• Артишок, одуванчик.

Для борьбы с СИБР и бета-глюкуронидазой:

• Ингибиторы бета-глюкуронидазы: кальция глюкарат, некоторые полифенолы (эллаговая кислота, кверцетин).
• Протокол лечения СИБР (под контролем врача): рифаксимин, берберин, масло душицы, монолаурин.
• После курса — пробиотики без бета-глюкуронидазной активности (например, споры Bacillus или некоторые штаммы лактобактерий).